Demenza Vascolare

Le cause della Demenza

I fattori di rischio per la demenza vascolare sono sostanzialmente gli stessi che per l’ictus (link) o per l’infarto cardiaco, che nella popolazione generale sono principalmente:

• ipertensione arteriosa
• diabete
• ipercolesterolemia
• fumo

• fibrillazione atriale
• aterosclerosi
• sovrappeso/obesità
• vita sedentaria

I meccanismi con cui questi fattori creano danno sono gli stessi che avvengono nell’ictus e si traducono essenzialmente in:

• Ridotta perfusione cerebrale: 
  > da occlusione di un vaso (da un trombo o da un embolo migrato dal cuore o staccatosi da una placca carotidea);
  > da alterazione della struttura della parete dei piccoli vasi (es. da danno progressivo provocato dall’ipertensione arteriosa).

• Emorragia: da rottura di un vaso cerebrale.

I fattori che invece favoriscono lo sviluppo della demenza in seguito ad un ictus sono: età avanzata, bassa scolarità, tipologia dell’ictus (es. emorragico, coinvolgente l’area del linguaggio, recidive o ictus multipli) ed eventuali complicazioni (es. stato confusionale, incontinenza, crisi epilettiche secondarie).

I sintomi

Il sintomo cardine è una prevalente compromissione delle funzioni esecutive, mentre vi è una relativa preservazione della memoria. 

Le funzioni esecutive sono prevalentemente svolte dai lobi frontali ed una loro compromissione determina un deficit delle seguenti capacità:

• pianificazione e controllo delle azioni e del comportamento;
• apprendimento ed impiego di nuove strategie;
• flessibilità comportamentale;
• attenzione sostenuta e alternata, svolgimento di due o più compiti contemporaneamente;
• ragionamento, giudizio, critica, astrazione;
• fluenze verbali;
• intelligenza sociale, ossia comprensione e adattamento alle regole sociali, comprensione degli stati emotivi e comportamentali delle altre persone.

I disturbi neuropsichiatrici associati sono più spesso depressione, apatia, mancanza di iniziativa, talora possono manifestarsi psicosi con deliri e allucinazioni.

A questi possono aggiungersi altri sintomi a seconda dell’area cerebrale eventualmente colpita dall’ictus, come ad esempio un disturbo del linguaggio, ossia di comprensione e/o espressione verbale (afasia), l’incapacità di compiere gesti coordinati e finalizzati in assenza di deficit motori (aprassia) o la mancata percezione di una metà del proprio corpo o dello spazio (neglect).

La progressione può essere caratteristicamente “a gradino” (tipicamente dopo un ictus, clinicamente manifesto o meno) o gradualmente ingravescente, configurando i diversi stadi, da quello più lieve (MCI) fino alla franca demenza nei diversi gradi modesto/moderato/grave.  Tuttavia, a differenza delle malattie neurodegenerative (es. Malattia di Alzheimer, Demenza a corpi di Lewy, Demenza frontotemporale, parkinsonismi atipici), l’evoluzione non è necessariamente inesorabile.  Il deficit cognitivo di natura vascolare può anche migliorare, nel contesto del processo di recupero successivo all’ictus, o rimanere stabile nel tempo se i fattori di rischio vengono adeguatamente tenuti sotto controllo.

Come si diagnostica la Demenza?

Per formulare una corretta diagnosi è necessario prendere in considerazione i seguenti elementi:

• Storia clinica: sintomi lamentati, modalità di esordio e di evoluzione, storia di ictus, presenza di fattori di rischio cerebrovascolare;

• Valutazione neurologica fisica (esame obiettivo neurologico): può evidenziare segni “focali” suggestivi di un disturbo cerebrovascolare;
• Valutazione neuropsicologica: evidenza del profilo cognitivo tipico (prevalente compromissione delle funzioni esecutive);
• Esame ematico: per evidenziare fattori di rischio cerebrovascolare non noti (es. diabete, ipercolesterolemia) ed escludere altre cause metaboliche o endocrine di declino cognitivo;
• Immagine radiologica cerebrale (Risonanza Magnetica-RM o Tomografia Computerizzata-TC): evidenza di ictus, lacune (ictus di piccole dimensioni tipicamente nelle regioni cerebrali profonde), alterazioni vascolari della sostanza bianca cerebrale, microsanguinamenti; esclusione di altre patologie o di marcata riduzione del volume cerebrale (atrofia), suggestiva di un’origine neurodegenerativa.

Le cure

Non esistono farmaci specifici per il trattamento del deterioramento cognitivo di natura vascolare. La terapia è finalizzata alla prevenzione della sua insorgenza e della sua progressione; si basa principalmente da un lato sul trattamento dei fattori di rischio con approccio farmacologico e non, dall’altro sull’esercizio attivo delle funzioni cognitive deficitarie con approccio specifico (riabilitazione cognitiva). Va ribadito che, a differenza di altre forme di demenza, l’adeguato controllo dei fattori di rischio è in grado non solo di rallentare, ma in molti casi anche di arrestare l’evoluzione del declino cognitivo. 

Si intuisce quindi che la prevenzione, mediante uno scrupoloso controllo di tali fattori, risulta davvero incisiva e determinante sull’insorgenza e l’evoluzione di questo disturbo.

Trattamento farmacologico:

• farmaci specifici atti al controllo di pressione arteriosa,  diabete, ipercolesterolemia, iperomocisteinemia;
• eventuali farmaci antiaggreganti oppure anticoagulanti (con diverse indicazioni a seconda del profilo di rischio del paziente).

Trattamento non farmacologico:

• modificazione dello stile di vita: esercizio fisico aerobico, cura dell’alimentazione, mantenimento delle interazioni sociali .
• riabilitazione cognitiva: esercizi eseguiti da un neuropsicologo specializzato, volti alla stimolazione di specifiche funzioni cognitive ai fini di rallentarne il deterioramento per preservare il più a lungo possibile l’autonomia della persona.

Per quanto riguarda i disturbi comportamentali che possono associarsi, il trattamento prevede in primo luogo un approccio non farmacologico, finalizzato all’individuazione e alla limitazione di tutti i fattori scatenanti, alla messa in sicurezza del contesto ambientale in cui il paziente vive e all’insegnamento ai familiari e a chi si prende cura del paziente di strategie comportamentali per metterlo a suo agio. Quando questo approccio non risulta sufficiente è necessario intraprendere una terapia farmacologica specifica con antidepressivi o antipsicotici.