Trauma cranico
A cura di:
Dott. Alberto Doretti
30/04/2019
Che cos’è un trauma cranico?
Il trauma cranico (TC) definisce un danno prodotto al cranio che determina una lesione cerebrale con conseguente interruzione della normale funzione dell’encefalo (cervello), che può essere causato da un urto, un colpo o una scossa al capo,o da una lesione penetrante la scatola cranica. Ciascuno è a rischio per trauma cranico, in particolare bambini e anziani, poco meno le persone nelle fasi centrali della vita.
È una delle principali cause di disabilità nel mondo occidentale. Molti sopravvissuti vivono con disabilità significative, con conseguente carico socio-economico importante.
Non tutti i colpi al cranio provocano trauma cranico, poiché se non sono determinati danni cerebrali, indipendentemente dalla loro intensità, i colpi non costituiscono trauma!
La gravità clinica del TC può variare da “lieve” – quando dà luogo a una breve modificazione dello stato mentale o della coscienza – a “grave”, quando induce lungo periodo di perdita di coscienza o amnesia.
Esistono diversi modi di classificare i pazienti in termini di gravità clinica, meccanismo di lesione e fisiopatologia, ciascuno dei quali ha lo scopo di dare informazioni prognostiche (Quali conseguenze avrà il Paziente?) e terapeutiche (Cosa fare?). I migliori modelli prognostici comprendono idealmente tutti i fattori descritti di seguito, nonché l’età, le comorbidità (le malattie preesistenti). Le decisioni terapeutiche sono più precise quando tali variabili sono considerate singolarmente piuttosto che come un punteggio sommario.
Le classificazioni più utilizzate sono:
- Minore o maggiore: tutti i traumi cranici con punteggio alla Scala di Glasgow pari a 14 o 15 (classificazione ormai poco utilizzata)
- In base alla presenza o meno di una comunicazione fra l’interno della scatola cranica e l’esterno: aperti e chiusi.
- In base alla gravità clinica dell’alterazione di coscienza indotta: la scala più comunemente usata è la Glasgow Coma Scale(GCS). Un punteggio GCS da 13 a 15 è considerato una lesione lieve, 9-12 è considerato una lesione moderata e 8 o meno è considerato una grave e con prognosi peggiore. Un sistema di punteggio alternativo, denominato Full Outline of UnResponsiveness(FOUR), può essere difficoltoso per i non neurologi.
- In base alle evidenze delle neuro-immagini (tipicamente la TC encefalo):
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- Frattura del cranio (delle ossa)
- Ematoma epidurale (sopra la dura madre: la più esterna delle meningi)
- Ematoma subdurale (sotto la dura madre)
- Emorragia subaracnoidea (sotto l’aracnoide: la meninge intermedia, che si trova tra dura e pia madre che riveste direttamente l’encefalo)
- Emorragia intraparenchimale (all’interno del parenchima cerebrale/dell’encefalo più comunemente detto cervello)
- Contusione cerebrale (edema cerebrale ovvero imbibizione dei tessuti dell’encefalo di acqua)
- Emorragia intraventricolare (riversamento di sangue nei ventricoli cerebrali che sono cavità all’interno del nostro encefalo)
- Danno assonale con edema cerebrale focale o diffuso
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Perchè si verifica?
I meccanismi attraverso i quali si realizza il trauma cranico sono l’impatto diretto, l’accelerazione/decelerazione rapida, le lesioni penetranti, e le onde di scoppio. Sebbene questi meccanismi siano eterogenei, hanno tutti in comune il trasferimento di forze meccaniche esterne a contenuti intracranici.
Il danno che ne deriva include combinazioni di contusioni focali ed ematomi, interruzione di gruppi di assoni (i fili elettrici che connettono diverse aree cerebrali) detta lesione assonale diffusa (nel caso coinvolga molti gruppi di assoni),associata ad edema cerebrale con conseguente rigonfiamento del parenchima (tessuto cerebrale). Ematomi extra-assiali (cioè esterni all’encefalo) si determinano generalmente quando le forze sono distribuite sulla volta cranica e agli strati cerebrali più superficiali. Questi includono l’ematoma epidurale, l’ematoma subdurale e l’emorragia subaracnoidea.
Quali sono i segni e i sintomi più comuni?
I segni e sintomi dipendono principalmente dalla sede in cui si verificano le lesioni e dalla perdita parziale o completa delle funzioni espletate dall’area danneggiata. Un trauma cranico può rimanere asintomatico (privo di sintomi) oppure causare una varietà di quadri clinici aspecifici più o meno gravi, il cui sintomo più importante è l’alterazione della coscienza.
I sintomi spaziano da uno specifico mal di testa (cefalea) con vertigini(piuttosto frequenti se non costanti), a sintomi neuropsichiatrici fino a franca compromissione cognitiva e quindi all’alterazione della coscienza fino al coma. I sintomi si sviluppano già dalle fasi più precoci e generalmente, nel caso di traumi cranici più lievi, risolvono in poche settimane o al massimo pochi mesi. Ripetuti episodi di commozione cerebrale, specie se ravvicinati e numerosi, sono fattore di rischio per sintomi prolungati fino a più di un anno o addirittura persistenti.
In caso di concomitante lesione dei nervi cranici, i corrispondenti segni e sintomi insorgono immediatamente dopo il trauma, con maggior frequenza se questo determina fratture della base cranica, o abnormi trazioni dei tessuti intracranici per le brusche dislocazioni dell’encefalo. Il nervo olfattivo è colpito con maggior frequenza, con conseguente iposmia (riduzione della capacità di percepire i profumi) od anosmia (perdita).
Quali conseguenze comporta?
Le contusioni cerebrali focali sono le lesioni più frequentemente riscontrate a seguito di trauma cranico. Le contusioni sono comunemente osservate nelle aree frontali e temporali basali, particolarmente sensibili a causa dell’impatto diretto sulle superfici ossee del cranio (lesioni da accelerazione/decelerazione).
La confluenza di più aree di contusione cerebrale o lesioni di dimensioni maggiori si associano a prognosi peggiore.
Inoltre, esse possono determinare alterazioni vascolari interrompendo il flusso dei vasi e provocando emorragia intraparenchimale.
L’emorragia, producendo un incremento della pressione intracranica (per il riversamento di sangue in una scatola chiusa come il cranio), può indurre alterazioni in strutture distanti con quadri clinici anche drammatici che coinvolgono la coscienza.
L’edema cerebrale, che concorre all’ulteriore aumento della pressione intracranica, aggrava ulteriormente la sofferenza cerebrale preesistente.
I pazienti con lesione assonale diffusa in genere si presentano in coma profondo pur in assenza di elevata pressione intracranica. La sofferenza assonale induce gravi conseguenze e disabilità (tanto più è diffusa), ed incrementa le probabilità di prognosi infausta.
La sindrome post-commotiva è un’associazione di sintomi somatici e psichici che si presenta frequentemente, a distanza di giorni o poche settimane in coloro che hanno subito una commozione cerebrale da trauma cranico lieve. I sintomi somatici sono usualmente rappresentati da cefalea, capogiri, eccessiva affaticabilità e spossatezza.
I sintomi psichici più frequenti comprendono difficoltà mnesiche ed attentive, disforia (irritabilità e labilità emotiva), ansia ed insonnia.
La riabilitazione
La maggior parte degli individui con un trauma cranico lieve ha una prognosi eccellente. Tuttavia, alcuni pazienti possono avere sequele sia acute (per un periodo di tempo limitato) che croniche. Pazienti con quadri clinici più importanti (trauma cranico grave) richiedono una valutazione regolare ed un supporto continuativo nel tempo.
Le sindromi vertiginose post-traumatiche contribuiscono in modo sostanziale alla disabilità dopo un trauma cranico e possono trarre beneficio da trattamenti combinati di tipo farmacologico (antivertiginosi sintomatici e precursori dell’acetilcolina) con terapie fisiche come la fisiochinesiterapia con rieducazione vestibolare, terapia manuale e trattamenti osteopatici.
L’evento traumatico, attraverso diversi meccanismi può fungere da innesco per l’attivazione o la riacutizzazione di disturbi preesistenti. Un trattamento efficace si basa sull’identificazione del meccanismo e della patologia sottostante e nel suo trattamento. Il rilievo e l’identificazione dei deficit acquisiti è di grande ausilio per stabilire quali tecniche terapeutiche intraprendere per correggere, recuperare, od ovviare ad un deficit acquisito.
I disturbi neurologici residui più frequenti sono costituiti dalla spasticità, contratture muscolari, disfagia, crisi convulsive e in conseguenza dell’immobilità, ulcere da pressione (piaghe da decubito).
Le tecniche riabilitative per il controllo della spasticità sono quelle impiegate anche in altre situazioni morbose: vanno evitate le stimolazioni nocicettive e garantito il corretto posizionamento degli arti, tecniche di stretching passivo e l’infiltrazione intramuscolare di tossina botulinica (un farmaco che agisce a livello locale al fine di ridurre la spasticità). Nelle fasi successive il programma include esercizi per il recupero del controllo motorio e per la prevenzione della spasticità. Il trattamento intenso è in grado di migliorare la prestazione motoria, anche a distanza dal trauma cranico, e ciò sottolinea l’importanza di proseguire a lungo un adeguato programma riabilitativo.
L’entità dei disturbi neuropsicologici appare correlata in particolare alla durata dell’alterazione della coscienza. Sono frequenti le alterazioni delle capacità intellettive, le difficoltà di attenzione con significativo rallentamento psicomotorio, i deficit percettivi e soprattutto mnesici. Il trattamento dovrà essere programmato solo dopo aver effettuato un bilancio funzionale completo da parte di un medico esperto in riabilitazione.
Traumi di grave entità possono determinare anche alterazioni del comportamento e della personalità, spesso di entità rilevante, e caratterizzate da comportamento fatuo, difficoltà di giudizio, disforia con riduzione dell’iniziativa e della spinta vitale, irritabilità, aggressività, alterazioni del comportamento sessuale; possono anche verificarsi stati confusionali e quadri psicotici con deliri e allucinazioni.